ACS – akuter Koronarsyndrom

IV Samorodskaya,

Professor, Doktor der medizinischen Wissenschaften

akuter koronarer
Syndrom

Multidisziplinären Team entscheidet

Mit modernen Methoden der Behandlung des akuten Koronarsyndroms (ACS)
– ein Begriff bezeichnet jede Gruppe von klinischen Anzeichen oder Symptomen
so dass Verdacht auf akuten Myokardinfarkt (MI) oder instabil
Angina pectoris, gibt die Hoffnung auf eine deutliche Reduzierung des Krankenhauses
Sterblichkeit und Prognose in dem langfristigen Zeitraum verbessern.

Vor einigen Jahren sind, Forschung und internationale Trends
in Russisch Empfehlungen zu Diagnose fasst die Allrussische Scientific Society of Cardiology
und Behandlung von Patienten mit Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung (2007), ohne ST-Hebung und instabiler Angina (2006). Im Jahr 2010 von der Europäischen Empfehlung veröffentlicht
Society of Cardiology (ESC) auf der Wahl der Methoden der Revaskularisation, nationaler Richtlinien für die Behandlung von Patienten mit ACS in Australien
Großbritannien, die Ergebnisse der internationalen
Konsens über die Behandlung von Patienten mit ACS. im Jahr 2013
American Heart
Society (ACCF / AHA) wurde aktualisiert
Empfehlungen für die Behandlung von Patienten mit ACS
ST-Segment-Erhöhung.  

Die Entscheidung über die Taktik
Patienten-Management in ACS als Erhebung so ohne ST-Strecken-Hebung ist nicht immer eindeutig einfach, erfordert oft multidisziplinäre Beteiligung
ein Team von Spezialisten auf der Grundlage klinische Leitlinien, Verlauf der Krankheit, das Alter des Patienten, Bedingungen
kümmern. Zur gleichen Zeit bei allen Patienten mit Verdacht auf ACS
muss ein Elektrokardiogramm (in Abwesenheit durchführen
Änderungen oder fragwürdige Daten wiederholt Aufzeichnungsintervalle erforderlich 15
-30 Minuten, je nach dem klinischen Zustand des Patienten) und die möglichen Ebene der Studie
für Herzenzyme, ist obligatorische Verwendung von Aspirin in Betracht gezogen. in
Alle Empfehlungen sind endovaskuläre Techniken bevorzugt
Myokardrevaskularisation in Gegenwart eines erfahrenen und qualifizierten Mitarbeitern.
Fibrinolytischen Therapie (als erster Schritt der Patienten mit ACS mit ST-Segment-Erhöhung der Betreuung) bleibt relevant für jene Situationen,
wenn es unmöglich ist Stenting auszuführen
120 Minuten nach dem
Auftreten von Schmerzen (in Abwesenheit von Gegenanzeigen und wenn da Schmerz war nicht mehr als
12 Stunden). Wenn ACS ohne ST-Segment-fibrinolytische Hebe
Therapie nicht verabreicht wird.

Wenn das Risiko von Herzinfarkt und / oder seinem
hohe Komplikationen

Teilnehmer
professionelle Beratung in Europa zu schaffen, glauben, dass die Vereinigten Staaten, dass die Umsetzung der
Koronarangiographie innerhalb von 2 Stunden ab dem Zeitpunkt der Zulassung
Wenn ein Patient mit einem Anfall von Angina auf medizinischen Hintergrund empfohlen
Behandlung der Symptome anhalten oder wiederkehren
Angina beobachtete dynamische Segment Veränderungen ST, andeutend Schadensentwicklung
oder Myokardinfarkt; hämodynamischen
Instabilität, signifikante ventrikuläre Arrhythmien. Performing-Angiographie (mit anschließendem
Revaskularisation) für 24 Stunden nach der Aufnahme des Patienten in ein Krankenhaus mit ACS ist bei hohen empfohlen
Risiko eines Myokardinfarkts, lebensbedrohliche
Komplikationen und Tod. Ähnlicher Zeitpunkt der Koronarangiographie wird empfohlen, in
Bei Bedarf Differentialdiagnose mit anderen ACS
dringende Bedingungen (Lungenembolie, Sezieren
Aortenaneurysma). In Fällen von akuten Koronarsyndrom ohne ST-Segment Lift nur ein geringen Risiko von lebensbedrohlichen
Komplikationen und Tod bei Krankenhausaufenthalt
Behandlung, aber anhaltende Symptome der Angina pectoris und / oder Ischämie induzierten
während des Lasttests, gefolgt Koronarangiographie durch Revaskularisation bei
notwendig und möglich ist, empfiehlt es sich, in einem bestimmten Zeitraum durchzuführen
Krankenhausaufenthalt innerhalb von 72 Stunden nach der Aufnahme. In diesem
wenn der Patient in eine medizinische Einrichtung zugelassen ist, wo es unmöglich ist,
eine Koronarangiographie durchzuführen, um es in dem entsprechenden Krankenhaus überführt wird (z.B.
Regional Gefäßzentrum).

gemeinsam
betrachtet Taktik Stenting (arzneimittelbeschichteten Stent
oder unbeschichtet) mit der Infarktarterie tromboekstratsiey (at
erforderlich), während ACS c lift
ST-Segment
unabhängig von der Implementierung und Wirkung der fibrinolytischen Therapie (entsprechend
Empfehlungen von 2013 ACC nach Fibrinolyse wird empfohlen, auszuführen
FCT und Stenting ist nicht früher als
2-3 Stunden). Wenn c-Segment-Erhöhung akuter Koronarsyndrom ST, mit der Ausnahme Infarktarterie, gibt es ernsthafte
Stenosen in anderen Arterien, ist ihr Notfall-Stenting nur durchgeführt,
für diejenigen mit schwerer Herzinsuffizienz und / oder kardiogener Schock. in anderen
Fälle verzögert Stenting wird durchgeführt – die Notwendigkeit und den Zeitpunkt der
entschieden, prüft nach dem Stress vor dem Patienten entladen von
Krankenhaus. Nach den Empfehlungen von Experten aus den Vereinigten Staaten 2013, ohne Stents
Die Beschichtung wird vorzugsweise in Fällen verwendet, in denen der Patient
Krankheiten und Bedingungen mit einem hohen Blutungsrisiko, hoher Wahrscheinlichkeit,
dass der Patient innerhalb eines Jahres von dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie nicht entspricht
Therapie, und es ist wahrscheinlich nachfolgende Operation durchzuführen
Operationen. Darüber hinaus zeigten die Empfehlungen, dass die C-Hebungs ACS ST Stenting nach 24 Stunden ab dem Zeitpunkt ihrer
Entwicklung nicht in den Fällen 1-2 vaskuläre Läsionen in Abwesenheit gezeigt
Anzeichen Erhaltung der myokardialen Ischämie. In seltenen Fällen (unter bestimmten
Situationen) durchgeführt Angioplastie.

Die Entscheidung über die Methode der Revaskularisation bei Patienten mit akuten Koronarsyndrom ohne ST-Segment Anstieg und in ACS c ST-Segment-Erhöhung, aber in Abwesenheit von
koronare lokale Verengung der Koronararterien, auf jeden Fall „schuldig“ in
ACS oder hat multivessel Krankheit, bei der die Umsetzung der
Stenting ist technisch unmöglich oder Risiko, dass die Kapazität übersteigt die
der Nutzen wird von mehreren Experten (kardiovaskuläre Chirurgen erhalten,
Kardiologe, ein Spezialist auf dem Gebiet der
Endovaskuläre Diagnose und Behandlung) mit der
Klinische, angiographische Datenauswertung fraktionelle Flussreserve,
die erwartete langfristige Prognose.

Medikamente Unterstützung
notwendigerweise

Wenn ACS mit ST-Streckenhebung Viele Experten glauben, dass die aktuelle Taktik der Patienten in der
Es hängt weitgehend von dem Gesundheitssystem des Landes
(Region) primäre endovaskuläre Eingriffe durchzuführen (ohne vorherige
Thrombolyse) für 2 Stunden auf der Entwicklung der klinischen Symptome bei einem Patienten.

Wenn erwartet wird, vom ersten Kontakt, dass die Zeit mit dem Patienten
medizinisches Personal vor wird Koronarangiographie der Durchführung mehr als 2
Stunden, die Patienten
(In Abwesenheit von Gegenanzeigen) muss Thrombolyse durchführen mit
Nachlieferung in die Klinik zur Durchführung einer Angiographie und Revaskularisation
Infarkt innerhalb 3-24 Stunden. In diesen Fällen, wenn der Hintergrund der Thrombolyse
ST-Segment-Erhöhung erhielt mehr als 50% der Anfangsstufe und / oder retrosternal
Schmerz, zeigt der Patient Notfall Koronarangiographie. Wenn dies gelingt,
Koronarangiographie und Revaskularisierung Thrombolyse (falls angegeben) kann
wird innerhalb von 24 Stunden durchgeführt. Die Empfehlungen festgestellt, dass
Revaskularisierung kann die Prognose und deren Umsetzung durch 24-60 verbessern
Stunden nach dem Auftreten der ersten klinischen Symptome, aber nur in jenen Fällen, in denen
Es gibt rezidivierende Angina und / oder myokardiale Ischämie nachgewiesen während
Instrumentalstudien.

out
Je nach Art von ACS und Revaskularisierung Verfahren ist obligatorisch
Arzneimittelträger, der eine gerinnungshemmende umfasst,
eine gerinnungshemmende Therapie, Beta-Blocker-Therapie, Inhibitoren des Angiotensin-Converting
Enzym, Statine. Die medikamentöse Therapie wird individuell angepasst
Je nach Form der ACS Schwere, Gegenwart soputsvuyuschie Pathologie. die
Diese Publikation wird nur auf eine gerinnungshemmende Therapie konzentrieren,
Begleit Methoden der myokardialen Revaskularisierung.

Segment Elevation ACS ohne S T

die
solche Fälle endovaskuläre Revaskularisierung Methoden
eine „doppelte‚Anti-Thrombozyten-Therapie ernannt, die oral umfasst
Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel (oder Prasugrel oder
Ticagrelor). ASA ist mit dem ersten Empfang 150-300 mg (250-500 mg zugeordnet oder in Form von
in / in-Bolus) durch eine Dosis von 75-100 mg / Tag Initialdosis, gefolgt
600 mg Clopidogrel (so früh wie möglich), gefolgt von der Verabreichung von 75
mg / Tag für 9-12 Monate Prasugrel – 60 mg Aufsättigungsdosis, gefolgt von
unter 10 mg / Tag oder ticagrelor – 180 mg Anfangsdosis, gefolgt von
unter 90 mg 2 mal am Tag. Indikationen für die weitere Verwendung
GPIIb-IIIa-Inhibitoren sind einem hohen Risiko von intrakoronaren Thrombosen bei Patienten, die Angioplastie und / oder Stent-Implantation unterzogen zu sein, betrachtet
Koronararterien.

die
Empfehlungen NICE (UK) stellt fest, dass
Patienten mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (erwartete 6 Monate
Mortalität als 3%) und der koronaren Angiographie und Revaskularisation unterzogen,
innerhalb von 96 Stunden ab dem Zeitpunkt gezeigt die Zulassung Routine
Ernennung von Eptifibatid oder Tirofiban. Abciximab wird als Therapie ernannt,
Begleit endovaskulären Revaskularisation, wenn kein
Die Fähigkeit, andere Inhibitoren von GPIIb-IIIa zuweisen. Es sollte beachtet werden, dass in
Im Gegensatz zu NICE-Leitlinien (UK) Empfehlungen
European Society of Cardiology "Präferenz" ist abciximab (Grade gegeben
Hinweise I), zur gleichen Zeit für Eptifibatid
oder Tirofiban Set Klasse IIa.

Auswahl und Dosis
Antikoagulantien Angiographie durchzuführen
Revaskularisation bei Patienten ohne ACS
Hebe bestimmt ST-Segment auf Basis
Stratifizierung von Risiko für thrombotische, ischämischen und hämorrhagischen Komplikationen. Bei sehr hohem Risiko
ischämische Ereignisse (zum Beispiel, wenn hämodynamischen Instabilität feuerfeste lebensbedrohlichen Arrhythmien) Patienten
direkt mit Röntgen geliefert und es zugeordnet ist
unfraktioniertem Heparin (UFH) als / in einem Bolus von 60 U / kg mit anschließendem
Infusion während der Revaskularisierung in Verbindung mit einem Doppel
Anti-Thrombozyten-Therapie. Bei hohem Blutungsrisiko kann verwendet werden,
Mono Bivalirudin Bolus von 0,75 mg / kg gefolgt von einer Infusion von 1,75
mg / kg / h beträgt. Bei Patienten mit einem durchschnittlichen Risiko ischämischer Ereignisse (zum Beispiel,
stabile Hämodynamik, aber ein positiver Troponin-Test, rezidivierende
Angina pectoris, dynamische Änderungen in dem ST-Segment), die für invasive Verfahren geplant ist 24-48
Stunden nach Behandlungsmöglichkeiten existieren vor der Koronarangiographie
endovaskulären Revaskularisation geplant:

• Für Patienten <75 Jahre

Unfraktioniertem Heparin 60 U / kg in Form von auf / in Bolus,
dann wird die Infusion unter der Steuerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit
(APTT) oder Enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 pro Tag oder Fondaparinux 2,5 mg / Tag
subkutan Bivalirudin oder 0,1 mg / kg AS / in einem Bolus gefolgt von einer Infusion
0,25 mg / kg / Stunde

• Für Patienten ≥75 Jahre

Unfraktioniertem Heparin 60 U / kg in Form von auf / in Bolus,
dann Infusion unter Kontrolle APTT

Oder Enoxaparin 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinux Tag oder 2,5 mg / Tag subkutan oder Bivalirudin 0,1 mg / kg als
I / Bolus-Infusion von 0,25 mg / kg / h gefolgt.

in
Patienten mit einem geringen Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (ohne Erhöhung
Troponin und ST-Segment-Veränderungen), konservativer geplant
Behandlung und zugewiesen Fondaparinux (2,5 mg / Tag, subkutan) oder Enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2-mal täglich bei Patienten ≥75 Jahre – 0,75 mg) und unfraktioniertem Heparin (60 U / kg
wie in / Bolus, durch Infusion unter Kontrolle aPTT gefolgt).

ACS mit ST – Streckenhebung  

hierin
klinische Situation ist eine „Doppel“ ACK gerinnungshemmende Therapie zugeordnet (150-300 mg oral oder
250-500 mg Wirkstoff / in einem durch die Gabe von 75-100 mg / Tag gefolgt Bolus) und Prasugrel
(60 mg Initialdosis durch Verabreichung von 10 mg / Tag), gefolgt oder ticagrelor (Belastungsdosis von 180 mg
gefolgt von der Verabreichung von 90 mg 2 mal täglich) oder Clopidogrel (Initialdosis 600
durch Verabreichung gefolgt
75 mg / Tag). Die Empfehlungen der European Society of Cardiology sagen, dass
Prasugrel und Ticagrelor Clopidogrel wirksamer in Bezug auf die Verringerung
ischämischen Endpunkte und Stent-Thrombose bei Patienten Frequenz kombiniert
MI ST-Hebung, und es erhöht nicht das Risiko von
schwere Blutungen. Nach den Empfehlungen der ASS 2013 ist nicht Prasugrel
Es wird empfohlen für Patienten mit
eine Geschichte von Schlaganfall oder TIA. Für den Fall, dass vor dem Eintritt in der
medizinische Einrichtung Koronarangiographie und Stenting Patienten durchzuführen
Fibrinolyse wurde durchgeführt, und es war weniger als 24 Stunden und für den gleichen Zeitraum nicht verwendet wurden
Clopidogrel (Prasugrel), dann Clopidogrel Belastungsdosis von 300 mg,
Prasugrel ist eine 60 mg.

Mit hohem Risiko
intrakoronaren Thrombosen, zusammen mit dualen Thrombozytenaggregationshemmern
Es empfiehlt die Verwendung von GPIIb-IIIa-Inhibitoren (Abciximab / v Bolus von 0,25 mg / kg durch Infusion von 0,125 mg / kg / min, gefolgt
der Maximalwert von 10 mg / min für 12 Stunden.). Derzeit gibt es keine
schlüssiger Beweis höhere Effizienz GPIIb-IIIa-Inhibitoren bei der Verwendung in
prehospital oder vor Katheterisierung.

Als
UFH Antikoagulationstherapie verwendet wird (in / in Bolus 60 U / kg in Kombination mit einem GPIIb-IIIa-Inhibitor oder / Bolus 100 U / kg, ohne
GPIIb-IIIa) -Inhibitor. Bivalirudin als Monotherapie statt UFH in Kombination mit einem Inhibitor des GPIIb-IIIa, wie ACC 2013 empfohlen
Es wird empfohlen für Patienten mit hohem Risiko für schwere Blutungen (Bolus von 0,75 mg / kg durch Infusion von 1,75, gefolgt
mg / kg / Stunde); Zur gleichen Zeit wird Fondaparinux nicht wegen des hohen Risikos empfohlen
Katheter Thrombose.

Nach der Aussage folgt aus
Krankenhaus duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie ist für mindestens 12 Monate verwendet.

Besonderes Augenmerk sollte auf die Kombination von zu zahlen
Clopidogrel und Protonenpumpenhemmer, die üblicherweise für die Verhinderung der verwendet
Magen-Darm-Blutungen. Nach dem Konsens der Arbeitsgruppe für die Prävention von thrombotischen
und Blutungskomplikationen ICSI Einsatz von Medikamenten an Patienten kombiniert
geringes Risiko für gastrointestinale Blutungen nicht dargestellt ist, ihre gleichzeitige Anwendung sollte auf der Grundlage von individualisiert werden
die Vorteile und Risiken unter Berücksichtigung. nur
PPI Medikamente aus der Gruppe – Pantoprazol – kein „Konkurrent“ klopidoglelya
für Isoenzym CYP2C19. Andererseits
keine qualitativ hochwertige klinische Studien die Wirkung der gemeinsamen Auswertung
Anwendung Pantoprazol und Clopidogrel
das Risiko von Herz-Kreislauf- und gleichzeitig hämorrhagischen zu reduzieren
Komplikationen. Alternativ kann PPI-Rezeptor-Blocker H2 – Famotidin, Ranitidin.

Routine Medikamente
Therapie

Beta-Blocker sind in den ersten 24 Stunden ab dem Zeitpunkt aller Patienten mit ACS zugewiesen
in Abwesenheit von Herzinsuffizienz mit niedrigem Output-Syndrom,
kardiogener Schock und Standard Gegenanzeigen für die Verwendung dieser Gruppe von Medikamenten.
Der Eintritt Beta-Blocker während der gesamten Dauer des Krankenhausaufenthaltes fortgesetzt und nach
Aussagen.
ACE-Hemmer sind ernannt
Alle Patienten mit anteriorer Myokardinfarkt, Ejektionsfraktion von weniger als 40% in Abwesenheit von
Gegenanzeigen. Wenn es Kontra sind ACE – Hemmer sind Blockern
Angiotensin-II-Rezeptor. Antagonisten
Aldosteron bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz angezeigt
und / oder das Vorhandensein von Diabetes. Längere Verwendung aller Statine gezeigt
Patienten mit akutem Koronarsyndrom (keine Gegenanzeigen).