Ambulante Karte: Was ist es und warum ist es nötig?

Was ist eine ambulante Karte? Die Antwort auf diese Frage wirst du aus diesem Artikel lernen. Darüber hinaus wird Ihre Aufmerksamkeit mit Informationen über das, was für ein solches Dokument erstellt wird, welche Elemente es enthält, und so weiter.

Allgemeine Informationen

Die ambulante Karte ist ein medizinisches Dokument. In ihr halten die behandelnden Ärzte eine Aufzeichnung der vorgeschriebenen Therapie und der Krankengeschichte ihres Patienten. Es ist anzumerken, dass eine solche Karte eine der Grunddokumente des Patienten ist, der eine Behandlung und Untersuchung in ambulanter und ambulanter Umgebung durchführt. Die Form der Krankenakte ist für alle medizinischen Einrichtungen gleich. Ein solches Dokument wird für jeden Patienten bei seinem ersten Eintritt in das Krankenhaus eingerichtet.

Medizinische Karte und ihre Rolle in der Praxis

Die Karte des Ambulanten dient vor allem als Grundlage für jegliche rechtliche Klage (falls vorhanden). Darüber hinaus hat die korrekte Befüllung der Krankengeschichte des Patienten für den Arzt einen großen pädagogischen Wert, da er das Verantwortungsbewusstsein darin stärkt. Es ist auch anzumerken, dass dieses Dokument sehr häufig in Versicherungsfällen (mit Verlust der Gesundheit der versicherten Person) verwendet wird.

Falsch gefüllte Karten

Wenn die medizinische Karte des ambulanten Patienten ungenau ausgefüllt wurde oder von der Registrierung verloren gegangen ist, können die Patienten dem Institut begründete Ansprüche unterbreiten. Übrigens, in einigen Kliniken gibt es eine solche Praxis wie absichtlicher Verlust von medizinischen Aufzeichnungen. In der Regel geschieht dies im Falle von schlechten klinischen Ergebnissen, Fehler bei der Verschreibung von Medikamenten und Verfahren, etc.

Eines der Mittel zur Verbesserung der Sicherheit von ambulanten Karten ist die Einführung ihrer elektronischen Versionen. Aber diese Methode hat zwei Seiten: Dank dieser Dokumente ist es möglich, die Reihenfolge ihrer Änderungen ganz einfach zu verfolgen, obwohl die ausgestellte elektronische Karte keine Rechtskraft hat.

Inhalt der Karten

Die medizinische Karte eines ambulanten Patienten enthält Formulare für schnelle und langfristige Informationen. Betrachten wir ihren Inhalt genauer.

1. Die Formulare der operativen Informationen bestehen aus formalisierten Einsätzen für die Aufzeichnung der ersten Befragung des Patienten zum Arzt sowie für Patienten mit FLU, Angina und akuter Atemwegserkrankung. Darüber hinaus enthalten sie Einsätze für einen Wiederholungsbesuch, eine stufenweise Epikrise für die Beratungskommission. Solche Formen werden ausgefüllt, da der Patient den Arzt zu Hause oder am ambulanten Empfang anruft und an die Wurzel der Karte geklebt ist.
2. Formulare von Langzeitinformationen enthalten Warnzeichen, Informationen über präventive Untersuchungen, Blätter von Aufzeichnungen über bereits spezifizierte Diagnosen und Blätter der Verschreibung von Betäubungsmitteln. Solche Einsätze sind in der Regel an der Abdeckung der Karte befestigt.

Grundprinzipien der Mapping

Eine ambulante Karte wird benötigt für:

• Beschreibung der Erkrankung des Patienten, Ergebnisse der Therapie, Behandlung und diagnostische Maßnahmen und andere Informationen;
• Einhaltung der Chronologie von Ereignissen, die die Annahme von organisatorischen und klinischen Entscheidungen beeinflussen;
• Reflexion von physischen, sozialen, physiologischen und anderen Faktoren, die den Patienten während des gesamten pathologischen Prozesses beeinflussen;
• Verständnis und Einhaltung durch den behandelnden Arzt mit all den gesetzlichen Nuancen seiner Tätigkeit sowie die Bedeutung der medizinischen Aufzeichnungen;
• Empfehlungen für den Patienten nach Abschluss der Untersuchung und Beendigung der Behandlung.

Voraussetzungen für die Registrierung der Karte

Die ambulante Karte muss vom Arzt genau nach den Regeln ausgefüllt werden. Er muss:

• Füllen Sie die Titelseite nur gemäß der Nr. 255 des Ministeriums für Gesundheit und Soziale Entwicklung der Russischen Föderation vom 22.11.2004 aus.
• Reflektieren Sie alle Patientenbeschwerden, die Anamnese, die klinische Diagnostik, die Ergebnisse der objektiven Untersuchung, die Behandlung und die diagnostischen Aktivitäten, wiederholte Beratungen und Informationen über die Beobachtung des Patienten in der vorläufigen Phase;
• Erfassung und Identifizierung von Risikofaktoren, die die Schwere und den Verlauf der Erkrankung verschärfen können, sowie die Auswirkungen auf ihr Ergebnis;
• Notieren Sie die Uhrzeit und das Datum jedes Datensatzes.
• Geben Sie fundierte und objektive Informationen, die das medizinische Personal vor möglichen schützen Beschwerden oder Klagen;
• Um Ergänzungen und Änderungen mit dem Datum ihrer Einführung und der Unterschrift des Arztes festzulegen;
• In einer fristgerechten Weise, senden Sie den Patienten für die soziale Untersuchung oder ein Treffen der medizinischen Kommission;
• Begründen Sie die vorgeschriebene Therapie für Patienten einer Präferenzkategorie;
• Für Patienten mit einer privilegierten Kategorie, für die Erteilung von Rezepten in dreifacher Ausfertigung, von denen eine in die Karte eingefügt werden muss.

Jeder Eintrag wird nur vom behandelnden Arzt mit einer Abschrift seines Namens unterschrieben. Es sind keine Aufzeichnungen erlaubt, die nichts mit dem Patienten zu tun haben. Alle Markierungen auf der Krankenakte müssen berücksichtigt werden, logisch und konsistent. Besondere Aufmerksamkeit gilt den Aufzeichnungen, die in komplexen diagnostischen Fällen durchgeführt wurden, sowie bei der Bereitstellung von Notfallversorgung.